Главная
О компании
Продукты
Карьера
Партнёры
Контроль качества
Противодействие коррупции
Контакты
Политика и соглашение об обработке персональных данных
+7 495 136-42-90
Главная
О компании
Продукты
Карьера
Партнёры
Контроль качества
Противодействие коррупции
Контакты
Политика и соглашение об обработке персональных данных
+7 495 136-42-90
Главная
Контроль качества
Сообщить о нежелательном явлении
Главная
Контроль качества
Сообщить о нежелательном явлении
Форма для сообщения о нежелательном явлении
ФИО или инициалы пациента
*
Возраст пациента (полных лет)
*
Пол пациента*
*
мужской
женский
Регион проживания пациента
Название препарата
*
Форма выпуска препарата*
*
-- выберите --
Таблетки
Капсулы
Раствор
Затрудняюсь ответить
Производитель препарата
Заболевание, для лечения которого принимался препарат
*
Дата начала приёма препарата
*
Дата прекращения приёма препарата
Дата начала нежелательного явления
*
Дата окончания нежелательного явления
Описание нежелательного явления
Описание нежелательного явления
1000
максимум символов
Информация об отправителе*
*
-- выберите --
Пациент или его представитель
Медицинский работник
Фармацевтический работник
Другое
ФИО и инициалы отправителя
Контакты для связи
*
- Ознакомлен с политикой оператора в отношении обработки персональных данных и согласен на обработку персональных данных
*
Вложенный файл(ы)
Добавить файл(ы)
Отменить
Удалить
ОТПРАВИТЬ
Перетащите мышкой файл(ы) для загрузки