Главная

Контроль качества

Сообщить о нежелательном явлении

ФИО или инициалы пациента*

Возраст пациента (полных лет)*

Пол пациента**

мужской

женский

Регион проживания пациента

Название препарата*

Форма выпуска препарата**

Производитель препарата

Заболевание, для лечения которого принимался препарат*

Дата начала приёма препарата*

Дата прекращения приёма препарата

Дата начала нежелательного явления*

Дата окончания нежелательного явления

Описание нежелательного явления

1000 максимум символов

Информация об отправителе*

ФИО и инициалы отправителя

Контакты для связи*

Вложенный файл(ы)